Recebemos um email pedindo informações sobre o exame de fibroscan para o abdome total e perguntou se a elastografia do abdome total tinha as mesmas garantias que o exame de PET-Ct scan para detecção de tumores, pois teria a vantagem de não precisar tomar contrastes e não irradias.

E respondemos que o exame de rastreio tumoral exige a US de abdome total, associado à elastografia e provavelmente ao Doppler. Quando realizado pelo protocolo completo nível 4 (o que realizamos em nosso laboratório) o exame tríplice é superior ao pet-scan, cuja principal finalidade é detectar áreas de aumento do metabolismo da glicose. Mas se o nódulo tiver baixo metabolismo da glicose passará despercebido, como já tivemos a oportunidade de observar em casos do nosso consultório e até na minha família. E o exame tríplice não tem os indesejados efeitos da radiação (elevada) e do contraste (tóxico e com efeitos colaterais imprevisíveis).

Quanto ao Fibroscan que o paciente mencionou esclarecemos que é o nome de um equipamento que realiza a elastografia hepática, que utiliza a técnica de elastografia transitória, que é considerada inferior a técnica que utiliza a tecnologia com ondas de cisalhamento. E demos um resumo do conhecimento atual sobre a fibrose hepática porque o e-mail mencionava o Fibroscan, cuja única aplicação é detectar a fibrose hepática (e com erros). Mas quando se desejar rastrear tumores é imprescindível elastografia com ondas de cisalhamento, quando será realizado o ELASTOGRAMA, uma imagem bidimensional do fígado que mapeia a dureza das áreas nodulares que contenha.

E acrescentamos as seguintes informações para ajudar ao paciente a tomar sua decisão quanto ao exame a realizar (com conhecimento é mais fácil) e de forma bem resumida:

A Biópsia para estadiar fibrose hepática por décadas foi considerada o padrão ouro, mas…

• Requer ambiente hospitalar, observação = 6 horas
• É invasiva,  dolorosa,  imprecisa e cara
• Riscos
  • Morbidade      = 5,9% = Hemorragia, peritonite, abscessos, etc
  • Mortalidade    = 0,01 – 0,17%
• E diagnóstico correto não está garantido…
  • espécimes > 15mm  = 65%              erros  = 35%
  • espécimes > 25mm  = 75%              erros  = 25%
  • Se < 15 mm ou inadequado = erros
• Há variabilidade interpretação intra e inter patologistas
• E precisaria ser repetida a cada 2 – 3 anos!!!!!

Podemos avaliar fibrose sem biópsia?

• Sim e pacientes agradecem
• Elastografia é resultado pesquisas cujo objetivo era encontrar método não invasivo capaz avaliar fibrose hepática
• Além de mais econômico
• Indicada em  várias guidelines e consensos
  • Brasil = consenso 2014 SBH  e Ministério Saúde 2013
  • Europa e Canadá = Guidelines Sociedades hepatologias e Ministérios Saúde

Porque fazer a elastografia hepática na hepatite crônica?

• Doença crônica que afeta milhões de pessoas no mundo todo
• É uma doença prolongada
• Conduta varia conforme grau fibrose
• Paciente necessita ser acompanhado
• Biópsia hepática não é padrão ouro perfeito

Estudos comprovando eficácia elastografia

• Consequência
  • Consensos SBH – Sociedade Brasileira de  Hepatologia e do SUS recomendam substituir biópsia hepática pela elastografia
  • E em consequência as Indicações das biópsias hepáticas para acompanhar hepatite B e C rapidamente

O método ideal não invasivos para avaliar grau fibrose hepática é a Elastografia com 2 metodologias

• Elastografia transitória                        = Fibroscan
• Elastografia com ondas cisalhamento = Siemens, Supersonic, Phlips, Toshiba

Como a ELASTOGRAFIA consegue avaliar a fibrose hepática

• Elastografia mede a compressibilidade, dureza do fígado
  • Quanto mais rígido o tecido hepático, menos elástico
  • Quanto mais fibrose no fígado, mais duro
  • Elastografia mede o grau endurecimento

O FIBROSCAN foi o primeiro equipamento desenvolvido para mensurar a fibrose hepática e tem várias limitações

• Só serve para medir fibrose hepática e com erros…
  • Amostragem é limitada  e fígado é heterogêneo
  • Não mede em pacientes obesos
  • Não mede se espaço intercostal é estreito
  • Não pode ser realizado na presença ascite
• Falhas relatadas                   =   4% dos exames
• Resultados não confiáveis    = 17% dos exames
• Não detecta patologias hepáticas associadas
• Não faz elastografia resto corpo
• Não faz US geral e Doppler

Vantagens da Elastografia US com shear waves (ondas de cisalhamento)

• Medições dureza guiadas pelas imagens US – módulo B
• Amostra todos segmentos hepáticos = Precisão
  • 500 a 600g parênquima é amostrado
  • Fígado geralmente é heterogêneo
    • Permite calcular % esteatose, % normal e % fibrose
    • Seleciona regiões mais fibrosadas p/  biópsia s/n
• Operador pode rastrear janela acústica em tempo real
• Faz Elastografia hepática e  geral
  • Mama, tireóide, próstata, baço, útero, ovários, MK
  • Mesmo equipamento  é usado para US, Doppler e elastografia = método tríplice
  • Detecta nódulos de regeneração e TU
  • Vê sinais cirrose = US e Doppler-Trombose portal
  • Examina o Baço, detecta ascite, analisa circulação colateral, trombose
• Hoje a elastografia com shear waves é considerada  melhor método elastografia hepática

Por todos esses motivos, o que  eu recomendo para avaliar a fibrose hepática não seria o Fibroscan, mas a Elastografia ARFI, bem mais avançada, que utiliza as ondas de cisalhamento (ou shear Waves em inglês), que representa a última geração da elastografia hepática e permite rastrear várias áreas do parênquima, que costuma ser heterogêneo e requer essa varredura maior dos segmentos. O que eu recomendo nos pacientes com fibrose hepática é o exame US de abdome total junto com a elastografia hepática e, se houver hipertensão portal, associamos ao Doppler, pois o exame tríplice (US+ Doppler+ Elastografia  ARFI) é o que melhor avalia a hepatopatia crônica. Esse é o método que utilizamos em nosso laboratório, que prima por sempre estar atualizado na última e melhor tecnologia disponível.

Para maiores  informações  ligar para a Sonimage: (11) 3287 3755 ou (11) 3287 5357.

Figura 1 – Figado normal.  Na   US  o fígado é normoecogênico, e na elastografia a velocidade das ondas de cisalhamento = 1.15m/s (Normal = 1.13± 0.23) e indica elasticidade hepática normal.

Figura 2 – fígado cirrótico. Na US o fígado é  hiperecogênico,  a velocidade das ondas de cisalhamento =  3.34m/s  (N ormal = 1.13± 0.23), ou seja, está aumentada  3 vezes e  indica endurecimento do fígado. O diagnóstico final foi de  hepatite crônica com muita fibrose (cirrose).