Recebemos um email pedindo informações sobre o exame de fibroscan para o abdome total e perguntou se a elastografia do abdome total tinha as mesmas garantias que o exame de PET-Ct scan para detecção de tumores, pois teria a vantagem de não precisar tomar contrastes e não irradias.
E respondemos que o exame de rastreio tumoral exige a US de abdome total, associado à elastografia e provavelmente ao Doppler. Quando realizado pelo protocolo completo nível 4 (o que realizamos em nosso laboratório) o exame tríplice é superior ao pet-scan, cuja principal finalidade é detectar áreas de aumento do metabolismo da glicose. Mas se o nódulo tiver baixo metabolismo da glicose passará despercebido, como já tivemos a oportunidade de observar em casos do nosso consultório e até na minha família. E o exame tríplice não tem os indesejados efeitos da radiação (elevada) e do contraste (tóxico e com efeitos colaterais imprevisíveis).
Quanto ao Fibroscan que o paciente mencionou esclarecemos que é o nome de um equipamento que realiza a elastografia hepática, que utiliza a técnica de elastografia transitória, que é considerada inferior a técnica que utiliza a tecnologia com ondas de cisalhamento. E demos um resumo do conhecimento atual sobre a fibrose hepática porque o e-mail mencionava o Fibroscan, cuja única aplicação é detectar a fibrose hepática (e com erros). Mas quando se desejar rastrear tumores é imprescindível elastografia com ondas de cisalhamento, quando será realizado o ELASTOGRAMA, uma imagem bidimensional do fígado que mapeia a dureza das áreas nodulares que contenha.
E acrescentamos as seguintes informações para ajudar ao paciente a tomar sua decisão quanto ao exame a realizar (com conhecimento é mais fácil) e de forma bem resumida:
A Biópsia para estadiar fibrose hepática por décadas foi considerada o padrão ouro, mas…
- Requer ambiente hospitalar, observação = 6 horas
- É invasiva, dolorosa, imprecisa e cara
- Riscos
- Morbidade = 5,9% = Hemorragia, peritonite, abscessos, etc
- Mortalidade = 0,01 – 0,17%
- E diagnóstico correto não está garantido…
- espécimes > 15mm = 65%
erros = 35% - espécimes > 25mm = 75% erros = 25%
- Se < 15 mm ou inadequado =
erros
- espécimes > 15mm = 65%
- Há variabilidade interpretação intra e inter patologistas
- E precisaria ser repetida a cada 2 – 3 anos!!!!!
Podemos avaliar fibrose sem biópsia?
- Sim e pacientes agradecem
- Elastografia é resultado pesquisas cujo objetivo era encontrar método não invasivo capaz avaliar fibrose hepática
- Além de mais econômico
- Indicada em várias guidelines e consensos
- Brasil = consenso 2014 SBH e Ministério Saúde 2013
- Europa e Canadá = Guidelines Sociedades hepatologias e Ministérios Saúde
Porque fazer a elastografia hepática na hepatite crônica?
- Doença crônica que afeta milhões de pessoas no mundo todo
- É uma doença prolongada
- Conduta varia conforme grau fibrose
- Paciente necessita ser acompanhado
- Biópsia hepática não é padrão ouro perfeito
Estudos comprovando eficácia elastografia
- Consequência
- Consensos SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia e do SUS recomendam substituir biópsia hepática pela elastografia
- E em consequência as Indicações das biópsias hepáticas para acompanhar hepatite B e C
rapidamente
O método ideal não invasivos para avaliar grau fibrose hepática é a Elastografia com 2 metodologias
- Elastografia transitória = Fibroscan
- Elastografia com ondas cisalhamento = Siemens, Supersonic, Phlips, Toshiba
Como a ELASTOGRAFIA consegue avaliar a fibrose hepática
- Elastografia mede a compressibilidade, dureza do fígado
- Quanto mais rígido o tecido hepático, menos elástico
- Quanto mais fibrose no fígado, mais duro
- Elastografia mede o grau endurecimento
O FIBROSCAN foi o primeiro equipamento desenvolvido para mensurar a fibrose hepática e tem várias limitações
- Só serve para medir fibrose hepática e com erros…
- Amostragem é limitada e fígado é heterogêneo
- Não mede em pacientes obesos
- Não mede se espaço intercostal é estreito
- Não pode ser realizado na presença ascite
- Falhas relatadas = 4% dos exames
- Resultados não confiáveis = 17% dos exames
- Não detecta patologias hepáticas associadas
- Não faz elastografia resto corpo
- Não faz US geral e Doppler
Vantagens da Elastografia US com shear waves (ondas de cisalhamento)
- Medições dureza guiadas pelas imagens US – módulo B
- Amostra todos segmentos hepáticos = Precisão
- 500 a 600g parênquima é amostrado
- Fígado geralmente é heterogêneo
- Permite calcular % esteatose, % normal e % fibrose
- Seleciona regiões mais fibrosadas p/ biópsia s/n
- Operador pode rastrear janela acústica em tempo real
- Faz Elastografia hepática e geral
- Mama, tireóide, próstata, baço, útero, ovários, MK
- Mesmo equipamento é usado para US, Doppler e elastografia = método tríplice
- Detecta nódulos de regeneração e TU
- Vê sinais cirrose = US e Doppler-Trombose portal
- Examina o Baço, detecta ascite, analisa circulação colateral, trombose
- Hoje a elastografia com shear waves é considerada melhor método elastografia hepática
Por todos esses motivos, o que eu recomendo para avaliar a fibrose hepática não seria o Fibroscan, mas a Elastografia ARFI, bem mais avançada, que utiliza as ondas de cisalhamento (ou shear Waves em inglês), que representa a última geração da elastografia hepática e permite rastrear várias áreas do parênquima, que costuma ser heterogêneo e requer essa varredura maior dos segmentos. O que eu recomendo nos pacientes com fibrose hepática é o exame US de abdome total junto com a elastografia hepática e, se houver hipertensão portal, associamos ao Doppler, pois o exame tríplice (US+ Doppler+ Elastografia ARFI) é o que melhor avalia a hepatopatia crônica. Esse é o método que utilizamos em nosso laboratório, que prima por sempre estar atualizado na última e melhor tecnologia disponível.
Para maiores informações ligar para a Sonimage: (11) 3287 3755 ou (11) 3287 5357.
Figura 1 – Figado normal. Na US o fígado é normoecogênico, e na elastografia a velocidade das ondas de cisalhamento = 1.15m/s (Normal = 1.13± 0.23) e indica elasticidade hepática normal.
Figura 2 – fígado cirrótico. Na US o fígado é hiperecogênico, a velocidade das ondas de cisalhamento = 3.34m/s (N ormal = 1.13± 0.23), ou seja, está aumentada 3 vezes e indica endurecimento do fígado. O diagnóstico final foi de hepatite crônica com muita fibrose (cirrose).